CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARÁ

SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

 
 
O (A) Profissional Categoria I CRF-PA
, residente e domiciliado à (ao) ,
bairro Fone ( ) município UF
Cep. E-mail vem requerer a responsabilidade técnica como Farmacêutico pelo Estabelecimento (Nome Fantasia)
de propriedade (Razão Social)
estabelecida à (ao)
bairro Tel.( ) Horário de funcionamento: 2ª a 6ª / às e às Sábado às e às / Domingos e Feriados às e às .
 
ESTABELECIMENTO DISPENSA MEDICAMENTO SUJEITO A CONTROLE ESPECIAL:
EM CASO DE HOSPITAIS, INFORMAR O NÚMERO DE LEITOS:
 
Termo de Compromisso
Firmo o presente termo perante o Conselho Regional de Farmácia do estado do Pará - CRF-PA e no cumprimento do dever profissional. Declaro, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei assistência técnica diária ao estabelecimento acima no horário de 2ª a 6ª de às e às , sábado de às e às , domingos e feriados de às e às .

Confirmo e assumo a responsabilidade técnica e demais compromissos para com o CRF-PA de acordo com o que dispõe as Leis nº 3.820/60 e 5.991/73, Decretos 74.170774 e 85.878/81 e o Código de Ética da Profissão Farmacêutica e fico ciente de que incorrerei em Infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência ao Estabelecimento, no horário previsto neste Termo.
Declaro, outrossim, que pelos meus serviços técnicos profissionais receberei a importância mensal de R$ e que tenho conhecimento de que no caso de querer renunciar a presente responsabilidade técnica, devo fazê-la através de requerimento ao CRF-PA, do qual receberei um Protocolo de Baixa de Responsabilidade Técnica.
 
 
, de de
 
FARMACÊUTICO (A) CRF-PA Nº